Leest u de onderstaande instructies alstublieft eerst!

Voor wie is deze vragenlijst?
Als uw naam op de envelop staat, dan vragen we u deze vragenlijst in te vullen voor u zelf.
Staat de naam van uw kind op de envelop? En is uw kind jonger dan 12 jaar? Dan vragen we de ouder of verzorger van het kind, om de lijst in te vullen voor het kind.

Kunt u de lijst niet zelf invullen?
Vraag dan of iemand anders u kan helpen. Bijvoorbeeld een familielid.

Waar gaat de vragenlijst over?
U bent een jaar geleden op de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis geweest. Daar bent u behandeld voor letsel door een ongeval. Over de gevolgen van dit ongeval heeft u zes maanden geleden voor ons een vragenlijst ingevuld. Deze nieuwe vragenlijst gaat over de verdere gevolgen voor uw gezondheid en werk door dit ongeval. De vragen gaan over de gevolgen in de afgelopen 6 maanden. Ook als u de afgelopen maanden geen last meer had van uw letsel vragen we u deze vragenlijst toch in te vullen.

Hoe lang duurt het om de lijst in te vullen?
Het duurt ongeveer 20 minuten om de vragenlijst in te vullen.

Hoe moet u de lijst invullen?
- Kruis voor iedere vraag maar 1 hokje aan; behalve als bij de vraag staat dat u meer dan 1 hokje mag aankruisen.
- Bij sommige vragen kunt u een getal of iets anders binnen het tekstvak invullen.

Wilt u een antwoord veranderen?
Ga met de button 'Vorige'/ 'Volgende' naar de desbetreffende vraag en vul de vraag opnieuw in. Het opslaan gebeurt automatisch.

Wat gebeurt er met uw antwoorden?
Uw antwoorden zullen gecodeerd en strikt vertrouwelijk worden verwerkt. VeiligheidNL gebruikt de geanonimiseerde resultaten van het onderzoek om de gevolgen van ongevallen beter in kaart te brengen. Uw gegevens zullen gedurende maximaal tien jaar worden bewaard in verband met het kunnen analyseren van langjarige trends (in oorzaken en achtergronden) van letsels.

Als u deze vragenlijst volledig invult, maakt u kans op 1 van de 20 cadeaubonnen van €50.

Bedankt dat u de vragenlijst voor ons wilt invullen.

T