Algemene gegevenvserzameling voor de bevraging QOL-LP-ALS

Bedankt dat u ons pas ontwikkeld assessment instrument wil invullen. Dit is instrument brengt de kwaliteit van leven in kaart bij de partners van personen met ALS in kaart.  Voordat u begint aan het invullen van het instrument hadden we graag nog wat algemene gegevens verzameld. (Alle gegevens worden anoniem verwerkt en vallen onder het beroepsgeheim van de ergotherapeut.)

Question Title

* 1. Wat is uw geslacht?

Question Title

* 2. Wat is uw leeftijd?

Question Title

* 3. Wat is de leeftijd van uw partner?

Question Title

* 4. Heeft uw partner de diagnose ALS gekregen?

Question Title

* 5. Indien u op de vorige vraag ja heeft geantwoord, vul dan ook deze vraag in. Wanneer is de diagnose gesteld?

Question Title

* 6. Hoe lang bent u al samen met uw partner?

Question Title

* 7. Hebben jullie kinderen?

Question Title

* 8. Indien u op de vorige vraag ja heeft geantwoord, vul dan ook deze vraag in. Welke leeftijd hebben de kinderen?

0 van 8 beantwoord
 

T