Inschrijving Melanoom Infodag 6 april 2019

Algemeen (pagina 1 van 4)

Fijn dat jij je wilt aanmelden voor Melanoom Infodag! We hopen dat je er met een goed gevoel naar uitkijkt. Om de Melanoom Infodag zo goed mogelijk te kunnen voorbereiden, willen wij je vragen om deze korte vragenlijst in te vullen. Alvast hartelijk dank voor je aanmelding.

Question Title

* 1. Voornaam

Question Title

* 2. Achternaam

Question Title

* 3. E-mailadres

Question Title

* 4. Mijn leeftijd is....

Onder de 21 jaar

22 - 39 jaar

40 - 55 jaar

56 - 65 jaar

66 - 80 jaar

81 jaar of ouder

Question Title

* 5. Ik woon momenteel...

in de provincie Friesland, Groningen of Drenthe

in de provincie Overijssel, Flevoland of Gelderland

in de provincie Noord-Holland of Utrecht

in de provincie Zuid-Holland, of Zeeland

in de provincie Noord Brabant of Limburg

niet in Nederland, maar elders, namelijk (geef nadere toelichting)...

Question Title

* 6. Ik ben het best te typeren als....(meerdere antwoorden mogelijk)

een (huid)melanoompatiënt

een oogmelanoompatiënt

een naaste of verzorger van een huid- of oogmelanoompatiënt

een nabestaande van een huid- of oogmelanoompatiënt

een vrijwilliger van Stichting Melanoom

een (zorg)professional werkzaam in de gezondheidszorg

Overige (geef nadere toelichting)

Question Title

* 7. Ik neem nog een naaste of familielid mee naar de Melanoom Infodag 2019

Nee