Aanmelden Clinic Loop je Fit! 2019

Je naam, adres, geslacht, geboortedatum, e-mailadres en telefoonnummer geven we ook door aan de Atletiekunie voor het tijdelijke lidmaatschap van drie 3 maanden.
De overige gegevens zijn uitsluitend bestemd voor de trainer van Rûnom Mantgum.

Ik meld me aan voor de clinic Loop je Fit! van Rûnom Mantgum.

Question Title

* 1. Contactgegevens:

Naam *

Adres

Plaats *

Postcode

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Question Title

* 2. Geslacht:

Man

Vrouw

Question Title

* 3. Geboortedatum:

Datum

Datum

Question Title

* 4. Naam en telefoonnummer van degene die in noodgevallen gebeld moet worden:

Question Title

* 5. Heb je een aandoening die van invloed kan zijn op de training en waarvan de trainer op de hoogte moet zijn? (denk aan hartklachten, suikerziekte, epilepsie etc.).

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 6. Gebruik je medicatie die van invloed kan zijn op de training?

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 7. Heb je in het verleden sportblessures gehad? Zo ja, welke blessure(s)?

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 8. Heb je al eerder aan sport gedaan? Zo ja, welke sport(-en).

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 9. Wat zijn je sportieve doelen?