Lunchroom Bites Corona Checklist BELANGRIJK! Na 14 dagen zullen wij uw gegevens uit dit formulier worden vernietigd. Gegevens zullen door Lunchroom Bites alleen worden verstrekt indien dit gaat om corona gerelateerd contactonderzoek. OK Question Title * 1. Datum en tijdstip van uw bezoek: Datum/tijd Datum Tijd AM/PM - a.m. p.m. OK Question Title * 2. Heeft u, de afgelopen 24 uur, last gehad van niezen, hoesten, benauwdheid of koorts hoger dan 38 graden? Ja Nee OK Question Title * 3. Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? Ja Nee OK Question Title * 4. Heeft u het Coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab? Ja Nee OK Question Title * 5. Heeft u een huisgenoot met vertoningen van het Corona virus en heeft u de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad? Ja Nee OK Question Title * 6. Bestaat uw groep uit één en hetzelfde huishouden? Ja Nee OK Question Title * 7. Ons gezelschap bestaat uit de volgende personen: Persoon 1 Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4 Persoon 5 Persoon 6 OK Question Title * 8. Mogen wij uw gegevens noteren? Naam E-mailadres Telefoonnummer OK Dank u voor het invullen van onze corona checklist. Voor de volledigheid willen wij aangeven dat lunchroom Bites alles in het werk stelt om verdere verspreiding van het coronavirus te voorkomen. Wij zijn dan ook niet verantwoordelijk voor boetes, opgelegd in verband met het niet naleven van de regels ter voorkoming van verdere verspreiding van het corona virus. OK Ik heb de vragen lijst naar waarheid ingevuld