Najaarsbijeenkomst donderdag 18 oktober 16h tot 20h

Met dit formulier kunt je je aanmelden voor de najaarsbijeenkomst van REN Zuid-Holland op 18-10-2018.
Adres:
WZH Prinsenhof
Gr. Juliana van Stolberglaan 1
2263 AA  Leidschendam

De kosten voor deelname dienen voor aanvang van de bijeenkomst overgemaakt worden op rekeningnummer NL67 INGB 0007 1244 34 t.n.v Ergotherapie Nederland REN Zuid-Holland o.v.v. je naam en REN bijeenkomst 18-10.
De kosten zijn €10 voor leden en €15 voor niet-leden.
Als je betaald hebt is je aanmelding definitief! Je ontvangt geen betalingsbevestiging. Tot 18 oktober!

Question Title

* 1. Naam (voornaam en achternaam)

Question Title

* 2. e-mailadres

Question Title

* 3. Lidmaatschapsnummer EN (indien lid)

Question Title

* 4. KP nummer

Question Title

* 5. Bijzonderheden (bijvoorbeeld dieet)

Question Title

* 6. Kosten voor deelname

T