Ik neem deel aan de informatieavond op donderdag 20 oktober te Mechelen.

* 1. Mijn naam:

* 2. Ik ben:

* 3. Ik wens graag een betaalbewijs voor de deelnamebijdrage. VITA kan hiervoor volgende gegevens gebruiken:

* 4. VITA mag de bevestiging van mijn inschrijving mailen naar volgend mailadres:

* 5. Ik heb interesse in een lezing of workshop rond volgende thema's of onderwerpen...

T