Leuk dat je meedoet! Vul hieronder je gegevens in.

Algemene informatie
Datum: donderdag 24 december 2020 (aanmelden kan tot en met 22 december 2020)
Tijd: van 10.00 tot 12.00 uur
Locatie: Veenweidebad, Ontspanningsweg 1, Mijdrecht

Gratis entree voor iedereen met een beperking, plus één begeleider.
Deelname is op eigen risico. Toezicht is in het bad aanwezig. 

Door het invullen van dit formulier geef je automatisch akkoord voor het gebruik van jouw gegevens. De verzamelde gegevens zijn bij ons strikt vertrouwelijk. 

Question Title

Gegevens deelnemer

Question Title

Welke zwemdiploma's heb je? Meerdere antwoorden mogelijk. 

Question Title

Aan welke onderdelen wil je meedoen?

Question Title

Wat is de aard van je beperking?

Question Title

Welke hulpmiddelen heb je nodig? Meerdere antwoorden mogelijk. 

Question Title

Kom je alleen of met een begeleider?

Question Title

Wij zijn heel benieuwd waarom jij meedoet aan deze Aangepaste Zwemdag! Antwoord zo kort en bondig mogelijk. 

Question Title

Tijdens het evenement kunnen er foto's worden gemaakt. Geef jij toestemming voor het gebruik hiervan door Team Sportservice provincie Utrecht voor promotie doeleinden? Denk aan social media of krant. 

Question Title

Wil je de nieuwsbrief Aangepast Sporten van Team Sportservice provincie Utrecht ontvangen? Met deze nieuwsbrief blijf je op de hoogte van de laatste ontwikkelingen rondom aangepast sporten in de provincie Utrecht.

Question Title

Ruimte voor vragen / opmerkingen

Tijdens deze aangepaste zwemdag worden de richtlijnen van het RIVM strikt in acht genomen. Wanneer jijzelf (of iemand in jouw omgeving waarmee je in aanraking bent geweest) het coronavirus heeft (of de afgelopen 24 uur klachten heeft gehad), meld je dan alsjeblieft af. Dit kan door een mail te sturen naar evanempel@teamsportservice.nl of door te bellen naar 06-10979770.
Bedankt voor het invullen van dit aanmeldformulier! Je ontvangt binnen drie werkdagen een bevestiging. 

T