Patiënt slikt als EU 3 weken levocetrizine i.p.v. gliclazide

Wat ging er mis?

Patiënt A kwam terug van de huisarts, zijn bloedsuiker was te hoog. . De huisarts heeft voor hem een recept met gliclazide voorgeschreven. Het recept wordt naar de apotheek gefaxt. Wat de patiënt A niet wist is dat de apotheek was gefuseerd. “Zijn“ apotheek was de uitdeelpost geworden. In de uitdeelpost wordt alleen herhaalreceptuur verstrekt, eerste uitgifte ed. vinden in de andere vestiging plaats. Het recept van patiënt A was dus ook naar de andere vestiging gefaxt.
Bij het ophalen herhaalt de assistente de achternaam en geboortedatum van de patiënt, hij is erop dat moment niet met zijn gedachten bij en knikt ja. Deze patiënt heeft een niet veel voorkomende naam.
De assistenten pakt de klaarliggende medicatie corresponderend met de achternaam van patiënt A.

Eind van de middag komt patiënt B met dezelfde achternaam als patiënt A bij dezelfde uitdeelpost zijn herhalingsrecept met levocetirizine halen. Dit recept was niet te vinden en is vervolgens opnieuw klaar gemaakt. Dit kwam doordat zijn medicatie aan patiënt A eerder meegegeven.

Hierdoor bleef het eerste- uitgifte recept met gliclazide van patiënt A in de andere apotheek in de kast liggen. In de apotheek wordt niet gecontroleerd of een recept wel/niet wordt opgehaald.

Question Title

* 1. Heb je wel eens een soortgelijk incident meegemaakt?

T