Sportadvies Sportservice Vianen Question Title * 1. Algemene gegevens Voornaam Achternaam Man/vrouw Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer overdag Question Title * 2. Geboortedatum Dag - maand - jaar Datum Question Title * 3. Hoeveel beweegt u op dit moment? Ik beweeg/sport niet, maar wil er wel mee beginnen Ik beweeg/sport wel, maar niet regelmatig (minder dan 2,5 uur per week) Ik beweeg/sport sinds enkele maanden regelmatig (meer dan 2,5 uur per week) Ik beweeg/sport al langer dan een halfjaar regelmatig (meer dan 2,5 uur per week) Question Title * 4. Activiteiten Welke beweeg- of sportactiviteiten heeft u in het verleden gedaan? Welke beweeg- of sportactiviteiten doet u momenteel nog? Welke beweeg- of sportactiviteiten zou u willen doen? Question Title * 5. Heeft u last van blessure(s), chronische aandoening(en) en / of beperking(en)? Nee Ja, namelijk: Question Title * 6. Ruimte voor vragen en / of opmerkingen Question Title * 7. Mogen we u via onze digitale nieuwsbrief op de hoogte houden van de activiteiten van Sportservice Vianen? Nee Deze ontvang ik al Ja, via dit e-mailadres: Bedankt voor het invullen. Klik op verzenden om de informatie naar ons te sturen. Wij nemen dan contact met u op. Verzenden