Afsluiten Deelname patiëntforum Question Title * 1. Persoonsgegevens Naam E-mailadres Telefoonnummer Question Title * 2. Leeftijd: -18 jaar 18-34 jaar 35-64 jaar 64 - 84 jaar 85+ jaar Question Title * 3. Geslacht: Man Vrouw Question Title * 4. Welke taal spreekt u meestal thuis? Nederlands Frans Duits Anders, namelijk: Question Title * 5. Wat is het hoogste opleidingsniveau dat u voltooid hebt? (opleiding afgerond met diploma of getuigschrift) Lager onderwijs Secundair onderwijs Hoger, niet universitair onderwijs Universitair onderwijs Question Title * 6. Type contact met het ziekenhuis: Ambulant (raadpleging) Chronisch (langdurige behandeling) Opname (verblijf in het ziekenhuis) Intensief begeleiden van familie/vrienden Question Title * 7. Motivatie om in ons patiëntforum te zetelen? Question Title * 8. Vrije opmerking: Gereed