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Mon Guide - Formulaire d'évaluation
1.
Quel âge avez-vous ?
<18
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>79
2.
Vous êtes (identité de genre)?
Homme
Femme
X
Ne me prononce pas
Autre:
3.
Comment vous êtes-vous procuré Mon Guide ?
Via l’hôpital
Via Cancerinfo/La Fondation contre le Cancer
Autre:
4.
Depuis combien de temps utilisez-vous Mon Guide ?
1 mois - 3 mois
3 mois - 6 mois
6 mois - 9 mois
9 mois - 12 mois
Plus d'un an
5.
Que trouvez-vous le plus pratique dans
Mon Guide
?
6.
Y a-t-il des parties que vous n’utilisez pas ?
7.
Selon vous, manque-t-il quelque chose dans
Mon Guide
? Si oui, quoi ?
8.
Mon Guide
a-t-il une influence sur la façon dont vous vivez vos traitements ?
Influence positive
Influence négative
Aucune influence
9.
Pourquoi avoir donné cette réponse à la question 8 ?
10.
Quels changements rendraient Mon Guide encore meilleur ?
11.
Recommanderiez-vous Mon Guide à d’autres personnes ?
12.
Nous aimerions continuer à vous accompagner dans votre trajet de soins en vous
tenant informé de nos initiatives (ex. participation à des groupes de discussion
fermés, nouvelle version améliorée de Mon Guide,…)
Oui, vous pouvez me contacter (facultatif – je ne complète les champs ci-dessous
que si je suis d’accord)
Nom
Adresse
E-mail
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