Mon Guide - Formulaire d'évaluation

Question Title

* 1. Quel âge avez-vous ?

<18

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

>79

Question Title

* 2. Vous êtes (identité de genre)?

Homme

Femme

Ne me prononce pas

Autre:

Question Title

* 3. Comment vous êtes-vous procuré Mon Guide ?

Via l’hôpital

Via Cancerinfo/La Fondation contre le Cancer

Autre:

Question Title

* 4. Depuis combien de temps utilisez-vous Mon Guide ?

1 mois - 3 mois

3 mois - 6 mois

6 mois - 9 mois

9 mois - 12 mois

Plus d'un an

Question Title

* 5. Que trouvez-vous le plus pratique dans Mon Guide ?

Question Title

* 6. Y a-t-il des parties que vous n’utilisez pas ?

Question Title

* 7. Selon vous, manque-t-il quelque chose dans Mon Guide ? Si oui, quoi ?

Question Title

* 8. Mon Guide a-t-il une influence sur la façon dont vous vivez vos traitements ?

Influence positive

Influence négative

Aucune influence

Question Title

* 9. Pourquoi avoir donné cette réponse à la question 8 ?

Question Title

* 10. Quels changements rendraient Mon Guide encore meilleur ?

Question Title

* 11. Recommanderiez-vous Mon Guide à d’autres personnes ?

Question Title

* 12. Nous aimerions continuer à vous accompagner dans votre trajet de soins en vous
tenant informé de nos initiatives (ex. participation à des groupes de discussion
fermés, nouvelle version améliorée de Mon Guide,…)
Oui, vous pouvez me contacter (facultatif – je ne complète les champs ci-dessous
que si je suis d’accord)

Nom

Adresse

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