1.Naam huisartsenpraktijk (niet verplicht)

Naam

*2.Voor welk FTO vult u deze vragenlijst in?(Vereist.)

FTO antibiotica-allergie

FTO urineweginfectie

FTO doelmatig voorschrijven antibiotica

*3.Wat sprak jullie het meeste aan in dit FTO en waarom?(Vereist.)

*4.Welke werkafspraken hebben jullie gemaakt naar aanleiding van dit FTO?(Vereist.)

*5.Kwam de inhoud van het FTO overeen met jullie verwachtingen?(Vereist.)

*6.Welke feedback (compliment of tip) willen jullie aan ons doorgeven?(Vereist.)

7.Indien u in aanmerking wenst te komen voor de cadeaubonnen, verzoeken wij u de onderstaande gegevens in te vullen en als bewijs een presentielijst met de namen en functie van de deelnemers te uploaden.

Naam

Organisatie

Plaats

Postcode

E-mailadres

8.Uploaden presentielijst

Choose FileNo file chosen

9.Ruimte voor aanvullende opmerkingen