Vrijwaringsformulier

Question Title

* 1. Naam deelnemer:

Question Title

* 2. Telefoonnummer:

Question Title

* 3. E-mailadres:

Question Title

* 4. Naam contactpersoon voor noodgevallen:

Question Title

* 5. Telefoonnummer voor noodgevallen:

Question Title

* 6. E-mailadres voor noodgevallen:

Question Title

* 7. Bevestigingen:

Voeg hier uw voorwaarden voor vrijwaring van aansprakelijkheid in

Ik bevestig dat ik de wettelijke leeftijd heb om toestemming te geven.

Question Title

* 8. Ik ga ermee akkoord dat ik op basis van de bovenstaande bevestigingen deelneem aan [activiteit]:

Ik ga akkoord

Question Title

* 9. Handtekening:

Question Title

* 10. Ik besef dat ik door het invullen van mijn naam hierboven een digitale handtekening plaats.

Ja

Nee

Question Title

* 11. Datum:

Datum

Datum