Afsluiten Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Huidige werkgever Nationale overheid Gemeentelijke overheid Voormalige werkgever Provinciale overheid Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) ADHD-medicatie Hulpmiddelen bij diabetes Reisvaccinaties Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Kraamzorg Orthodontie Plastische chirurgie Eigen bijdrage medicijnen Mantelzorg Repatriëring Alternatieve geneeskunde Luxeverpleging Zwangerschapscursussen Hoortoestellen Vruchtbaarheidsbehandelingen Brillen en lenzen Anticonceptie Alternatieve geneesmiddelen Tandarts Spoedeisende zorg in het buitenland Fysiotherapie Preventief medisch onderzoek Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed