Afsluiten Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Provinciale overheid Huidige werkgever Voormalige werkgever Nationale overheid Gemeentelijke overheid Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Alternatieve geneeskunde Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Reisvaccinaties Fysiotherapie Hulpmiddelen bij diabetes Repatriëring Luxeverpleging Vruchtbaarheidsbehandelingen Mantelzorg Preventief medisch onderzoek Plastische chirurgie ADHD-medicatie Orthodontie Hoortoestellen Anticonceptie Kraamzorg Eigen bijdrage medicijnen Tandarts Spoedeisende zorg in het buitenland Brillen en lenzen Alternatieve geneesmiddelen Zwangerschapscursussen Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed