Afsluiten Formulier voor patiëntregistratie Question Title * 1. Patiëntnaam Question Title * 2. E-mail Question Title * 3. Tel. nr. Question Title * 4. Adres Question Title * 5. Geboortedatum Datum Datum Question Title * 6. Gender Man Vrouw Non-binair Question Title * 7. Huisarts Question Title * 8. Telefoonnummer van huisarts Medische geschiedenis Question Title * 9. Gebruikt u momenteel medicijnen? Ja Nee Question Title * 10. Reden voor patiëntregistratie Question Title * 11. Gewenste apotheek Question Title * 12. Telefoonnummer apotheek Contactpersoon voor noodgevallen Question Title * 13. Contactpersoon voor noodgevallen Question Title * 14. Relatie Question Title * 15. Contactpersoon voor noodgevallen Verzekeringsinformatie Question Title * 16. Verzekeringsmaatschappij Question Title * 17. Verzekerings-ID Question Title * 18. Naam van de verzekeringnemer Gereed