WIN-O melanoom registry ipilimumab/nivolumab (met onderhoud nivolumab) bij gemetastaseerd oogmelanoom

Question Title

1. Naam behandelaar: (Vereist.)

Question Title

2. Mailadres:

Question Title

3. Naam centrum:

Gegevens behandelaar

Question Title

4. Volgnummer: (zelf te kiezen referentienummer bijv. LUMCm01

Question Title

5. Geboortejaar patiënt:

Question Title

6. Geslacht patiënt:

Man

Vrouw

Question Title

7. Beoogde startdatum behandeling:

Datum/tijd

Datum

Question Title

8. WHO

Question Title

9. Criteria

Normaal LDH

Beperkte ziekteload (bij voorkeur alleen extrahepatische metastasen)

Geen auto-immuunziekten

Question Title

10. opmerkingen

Bedankt voor het doorgeven van de gegevens.
Gelieve wijzigingen/correcties door te geven aan info@win-o.nl zodat het up-to-date blijft.

WIN-O melanoom registry ipilimumab/nivolumab (met onderhoud nivolumab) bij gemetastaseerd oogmelanoom

Question Title

* 1. Naam behandelaar: (Vereist.)

Question Title

* 2. Mailadres:

Question Title

* 3. Naam centrum:

Question Title

* 4. Volgnummer: (zelf te kiezen referentienummer bijv. LUMCm01

Question Title

* 5. Geboortejaar patiënt:

Question Title

* 6. Geslacht patiënt:

Question Title

* 7. Beoogde startdatum behandeling:

Question Title

* 8. WHO

Question Title

* 9. Criteria

Question Title

* 10. opmerkingen

1. Naam behandelaar: (Vereist.)

2. Mailadres:

3. Naam centrum:

4. Volgnummer: (zelf te kiezen referentienummer bijv. LUMCm01

5. Geboortejaar patiënt:

6. Geslacht patiënt:

7. Beoogde startdatum behandeling:

8. WHO

9. Criteria

10. opmerkingen