Aanmelden Clinic Loop je Fit!

Je naam, adres, geslacht, geboortedatum, e-mailadres en telefoonnummer geven we ook door aan de Atletiekunie voor het tijdelijke lidmaatschap van drie maanden.
De overige gegevens zijn uitsluitend bestemd voor de trainer van Rûnom Mantgum.

Ik meld me aan voor de clinic Loop je Fit! van Rûnom Mantgum.

Question Title

* 1. Contactgegevens:

Naam *

Adres

Plaats *

Postcode

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Question Title

* 2. Geslacht:

Man

Vrouw

Question Title

* 3. Geboortedatum:

Datum

Datum

Question Title

* 4. Naam en telefoonnummer van degene die in noodgevallen gebeld moet worden:

Question Title

* 5. Heb je een aandoening die van invloed kan zijn op de training en waarvan de trainer op de hoogte moet zijn? (denk aan hartklachten, suikerziekte, epilepsie etc.).

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 6. Gebruik je medicatie die van invloed kan zijn op de training?

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 7. Heb je in het verleden sportblessures gehad? Zo ja, welke blessure(s)?

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 8. Heb je al eerder aan sport gedaan? Zo ja, welke sport(-en).

Nee

Ja, namelijk:

Question Title

* 9. Wat zijn je sportieve doelen?