Question Title

* 1. Gelieve uw voornaam en naam in te vullen. 

Question Title

* 2. Wat is uw leeftijd?

15 Jaar 100
i We adjusted the number you entered based on the slider’s scale.

Question Title

* 3. Wat is uw geslacht?

Question Title

* 4. Wanneer vult u deze vragenlijst in? 

Question Title

* 5. Heeft u onderstaande ervaren gedurende afgelopen week? 

  Altijd Meestal  De helft van de tijd Soms  Nooit 
Ogen die gevoelig zijn aan licht? 
Jeukende ogen? 
Pijnlijke of gezwollen ogen? 
Wazig zicht (met bril of lenzen)?
Slecht zicht (met bril of lenzen)? 

Question Title

* 6. Hebben onderstaande ongemakken van uw ogen u gelimiteerd in het uitvoeren van onderstaande taken in de afgelopen week?

  Altijd Meestal  De helft van de tijd Soms  Nooit 
Lezen? 
's nachts rijden?
Werken aan de computer? 
Naar televisie kijken? 
Slecht zicht (met bril of lenzen)? 

Question Title

* 7. Hebben uw ogen oncomfortabel aangevoeld in één van onderstaande situaties in de afgelopen week?

  Altijd Meestal  De helft van de tijd Soms  Nooit 
Bij winderige weersomstandigheden?
Op plaatsen met lage vochtigheid?
Op plaatsen met airco?

Question Title

* 8. Welk van onderstaande heeft u in de afgelopen week ervaren?

  Altijd Meestal  De helft van de tijd Soms  Nooit 
Droge ogen?
Jeukende ogen?
Branderige ogen?
Rode ogen?
Tranende ogen?
Zandkorrel gevoel aan de ogen?
Korstjes tussen de wimpers?
Vaak knipperen?
Moeilijk openen van de ogen?
Slijmen in de ogen?
Pijnlijke ogen?
Oogdruppels ingedaan?

T