Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie.

Question Title

1. Patiëntnaam

Question Title

3. Tel. nr.

Question Title

4. Adres

Question Title

5. Geboortedatum

Datum

Question Title

6. Genderidentiteit

Question Title

7. Huisarts

Question Title

8. Telefoonnummer van huisarts

Medische geschiedenis

Question Title

9. Bent u momenteel zwanger?

Question Title

10. Hebt u bekende allergieën?

Question Title

11. Bent u ooit geopereerd?

Question Title

12. Vermeld alle medicijnen die u op dit moment neemt:

Question Title

13. Hebt u weleens een van de volgende medische aandoeningen gehad?

Question Title

14. Reden voor patiëntregistratie

Question Title

15. Gewenste apotheek

Question Title

16. Telefoonnummer apotheek

Contactpersoon voor noodgevallen

Question Title

17. Contactpersoon voor noodgevallen

Question Title

18. Relatie

Question Title

19. Contactpersoon voor noodgevallen

Verzekeringsinformatie

Question Title

20. Verzekeringsmaatschappij

Question Title

21. Verzekerings-ID

Question Title

22. Naam van de verzekeringnemer

Toestemming voor het vrijgeven van medische informatie

Question Title

23. Informatie vrijgeven aan:

Question Title

24. Telefoonnummer

Question Title

25. Faxnummer

Question Title

26. Ik ga akkoord met het vrijgeven van mijn medische informatie aan de bovengenoemde persoon:

Question Title

27. Handtekening:

Question Title

28. Ik bevestig dat ik door het invullen van mijn naam hierboven een digitale handtekening plaats.

Question Title

29. Voer hieronder de datum in.

Datum

T