Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie.

Question Title

* 1. Patiëntnaam

Question Title

* 3. Tel. nr.

Question Title

* 4. Adres

Question Title

* 5. Geboortedatum

Datum

Question Title

* 6. Genderidentiteit

Question Title

* 7. Huisarts

Question Title

* 8. Telefoonnummer van huisarts

Medische geschiedenis

Question Title

* 9. Bent u momenteel zwanger?

Question Title

* 10. Hebt u bekende allergieën?

Question Title

* 11. Bent u ooit geopereerd?

Question Title

* 12. Vermeld alle medicijnen die u op dit moment neemt:

Question Title

* 13. Hebt u weleens een van de volgende medische aandoeningen gehad?

Question Title

* 14. Reden voor patiëntregistratie

Question Title

* 15. Gewenste apotheek

Question Title

* 16. Telefoonnummer apotheek

Contactpersoon voor noodgevallen

Question Title

* 17. Contactpersoon voor noodgevallen

Question Title

* 18. Relatie

Question Title

* 19. Contactpersoon voor noodgevallen

Verzekeringsinformatie

Question Title

* 20. Verzekeringsmaatschappij

Question Title

* 21. Verzekerings-ID

Question Title

* 22. Naam van de verzekeringnemer

Toestemming voor het vrijgeven van medische informatie

Question Title

* 23. Informatie vrijgeven aan:

Question Title

* 24. Telefoonnummer

Question Title

* 25. Faxnummer

Question Title

* 26. Ik ga akkoord met het vrijgeven van mijn medische informatie aan de bovengenoemde persoon:

Question Title

* 27. Handtekening:

Question Title

* 28. Ik bevestig dat ik door het invullen van mijn naam hierboven een digitale handtekening plaats.

Question Title

* 29. Voer hieronder de datum in.

Datum

T