Afsluiten Formulier voor patiëntregistratie Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Patiëntnaam Question Title * 2. E-mail Question Title * 3. Tel. nr. Question Title * 4. Adres Question Title * 5. Geboortedatum Datum Datum Question Title * 6. Genderidentiteit Man Vrouw Non-binair Ik beschrijf het liever zelf (licht toe) Question Title * 7. Huisarts Question Title * 8. Telefoonnummer van huisarts Medische geschiedenis Question Title * 9. Bent u momenteel zwanger? Nee Ja Question Title * 10. Hebt u bekende allergieën? Nee Ja (licht toe) Question Title * 11. Bent u ooit geopereerd? Nee Ja (licht toe) Question Title * 12. Vermeld alle medicijnen die u op dit moment neemt: Question Title * 13. Hebt u weleens een van de volgende medische aandoeningen gehad? Angst Astma Beroerte Depressie Diabetes Eczeem Hartaanval Hoge bloeddruk Kanker Longziekte Maagzweren Migraine Neurologische aandoening Opkomend maagzuur Andere aandoeningen (licht toe) Question Title * 14. Reden voor patiëntregistratie Question Title * 15. Gewenste apotheek Question Title * 16. Telefoonnummer apotheek Contactpersoon voor noodgevallen Question Title * 17. Contactpersoon voor noodgevallen Question Title * 18. Relatie Question Title * 19. Contactpersoon voor noodgevallen Verzekeringsinformatie Question Title * 20. Verzekeringsmaatschappij Question Title * 21. Verzekerings-ID Question Title * 22. Naam van de verzekeringnemer Toestemming voor het vrijgeven van medische informatie Question Title * 23. Informatie vrijgeven aan: Question Title * 24. Telefoonnummer Question Title * 25. Faxnummer Question Title * 26. Ik ga akkoord met het vrijgeven van mijn medische informatie aan de bovengenoemde persoon: Ik ga akkoord Question Title * 27. Handtekening: Question Title * 28. Ik bevestig dat ik door het invullen van mijn naam hierboven een digitale handtekening plaats. Ik ga akkoord Question Title * 29. Voer hieronder de datum in. Datum Datum Gereed