Formulier voor automatische incasso

Gegevens betaler

Question Title

1. Naam:

Question Title

2. Telefoonnummer:

Question Title

3. Factuuradres:

Question Title

4. E-mailadres:

Gegevens ontvanger

Question Title

5. Naam:

Question Title

6. Telefoonnummer:

Question Title

7. Factuuradres:

Question Title

8. E-mailadres:

Transactiegegevens

Question Title

9. Deze transactie is:

Persoonlijk

Zakelijk

Question Title

10. Type rekening:

Spaarrekening

Betaalrekening

Question Title

11. Transactiebedrag:

Question Title

12. Transactiedatum:

Datum/tijd

Datum

Question Title

13. Handtekening:

Question Title

14. Ik besef dat ik door het invullen van mijn naam hierboven een digitale handtekening plaats.

Ja

Nee

Hulp nodig bij het instellen van betalingen via SurveyMonkey? Ga naar https://help.surveymonkey.com/nl/surveymonkey/create/accepting-payments/