Overschrijvingsformulier

Gegevens betaler

Question Title

* 1. Naam:

Question Title

* 2. Telefoonnummer:

Question Title

* 3. Factuuradres:

Question Title

* 4. E-mailadres:

Gegevens ontvanger

Question Title

* 5. Naam:

Question Title

* 6. Telefoonnummer:

Question Title

* 7. Factuuradres:

Question Title

* 8. E-mailadres:

Transactiegegevens

Question Title

* 9. Deze transactie is:

Persoonlijk

Zakelijk

Question Title

* 10. Type rekening:

Spaarrekening

Betaalrekening

Question Title

* 11. Transactiebedrag:

Question Title

* 12. Transactiedatum:

Datum/tijd

Datum

Question Title

* 13. Handtekening:

Question Title

* 14. Ik besef dat ik door het invullen van mijn naam hierboven een digitale handtekening plaats.

Ja

Nee

Hulp nodig bij het instellen van betalingen via SurveyMonkey? Ga naar https://help.surveymonkey.com/nl/surveymonkey/create/accepting-payments/