Toestemmingsformulier voor gebruik van media

Question Title

* 1. Naam:

Question Title

* 2. Telefoonnummer:

Question Title

* 3. E-mailadres:

Question Title

* 4. Bevestigingen:

Ik verleen toestemming aan [organisatie] om foto's of video's van mij en informatie met betrekking tot mijn ervaringen met de organisatie te gebruiken.

Ik verleen toestemming aan de bovengenoemde organisatie om inhoud met mijn afbeelding te reproduceren en delen.

Ik ga ermee akkoord dat ik geen geldelijke compensatie ontvang.

Ik bevestig dat ik de wettelijke leeftijd heb om toestemming te geven.

Question Title

* 5. Mijn voorkeur gaat uit naar het volgende:

Mijn volledige naam gebruiken

Alleen mijn voornaam gebruiken

Anoniem blijven

Een bijnaam gebruiken:

Question Title

* 6. Ik ga akkoord met de bovenstaande bevestigingen:

Ik ga akkoord

Ik ga niet akkoord

Question Title

* 7. Handtekening:

Question Title

* 8. Ik besef dat ik door het invullen van mijn naam hierboven een digitale handtekening plaats.

Akkoord

Question Title

* 9. Datum:

Datum