Afsluiten Aanvraag mantelzorgcompliment Beemster 2021 Gegevens mantelzorger Question Title * 1. Aanspreektitel Heer Mevrouw Question Title * 2. Voorletters Question Title * 3. Tussenvoegsel Question Title * 4. Achternaam Question Title * 5. Straat Question Title * 6. Huisnummer Question Title * 7. Postcode (1531 WW) Question Title * 8. Woonplaats Question Title * 9. Geboortedatum (mantelzorger) Question Title * 10. Telefoonnummer (075 1234567) Question Title * 11. E-mailadres Question Title * 12. IBAN nummer (voorbeeld NL69 ABNA 1234 7777 55) Question Title * 13. IBAN nummer (voorbeeld NL69 ABNA 1234 7777 55) ter controle Question Title * 14. Naam rekeninghouder GEGEVENS ZORGVRAGER Question Title * 15. Aanspreektitel Heer Mevrouw Question Title * 16. Voorletters Question Title * 17. Tussenvoegsel Question Title * 18. Achternaam Question Title * 19. Straat Question Title * 20. Huisnummer Question Title * 21. Postcode (1531 WW) Question Title * 22. Woonplaats Question Title * 23. Telefoonnummer Vragen over de mantelzorg Question Title * 24. Hoelang bent u al mantelzorger? Korter dan 3 maanden 3 tot 6 maanden 6 tot 12 maanden Langer dan 12 maanden Question Title * 25. Wat is de relatie met degene waarvoor u zorgt? Mijn vader / moeder Mijn zoon / dochter Mijn partner Anders, namelijk Question Title * 26. Welke mantelzorgtaken verricht u? Sociaal contact Boodschappen Begeleiding doktersbezoek Emotionele steun Anders, namelijk Question Title * 27. Woont degene die mantelzorg ontvangt bij u? Ja Nee Anders, namelijk Question Title * 28. Ik heb behoefte aan Lotgenotencontact Emotionele ondersteuning Praktische hulp Informatie Anders, namelijk Question Title * 29. Bent u bekend bij WelzijnWonenPlus Beemster? Ja Nee Question Title * 30. Indien u nog niet bij ons geregistreerd bent, geeft u hierbij toestemming om zich als mantelzorger bij WelzijnWonenPlus Beemster te registreren? U wordt dan op de hoogte wordt gehouden van activiteiten en bijeenkomsten en u kunt vragen stellen over mantelzorgondersteuning. Ja Nee Question Title * 31. Wil de zorgvrager u het compliment schenken? Ja Nee Question Title * 32. Mag gemeente Beemster uw gegevens controleren? Ja Nee Question Title * 33. Door wie is het mantelzorgcompliment ingevuld (naam): Question Title * 34. Opmerkingen Question Title * 35. Ik geef toestemming aan WelzijnWonenPlus mijn persoonsgegevens te gebruiken en te delen met gemeente Beemster, indien dit noodzakelijk blijkt om de met u overeengekomen dienstverlening zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. WelzijnWonenPlus zal uw gegevens uiterst zorgvuldig verwerken conform de richtlijnen genoemd in het Privacyreglement WelzijnWonenPlus. Ja Nee Gereed