Aanvraag mantelzorgcompliment Beemster 2021

Gegevens mantelzorger

1.Aanspreektitel(Vereist.)
2.Voorletters(Vereist.)
3.Tussenvoegsel
4.Achternaam (Vereist.)
5.Straat (Vereist.)
6.Huisnummer(Vereist.)
7.Postcode (1531 WW)(Vereist.)
8.Woonplaats(Vereist.)
9.Geboortedatum (mantelzorger)(Vereist.)
10.Telefoonnummer (075 1234567)(Vereist.)
11.E-mailadres
12.IBAN nummer (voorbeeld NL69 ABNA 1234 7777 55)(Vereist.)
13.IBAN nummer (voorbeeld NL69 ABNA 1234 7777 55) ter controle(Vereist.)
14.Naam rekeninghouder(Vereist.)
GEGEVENS ZORGVRAGER
15.Aanspreektitel(Vereist.)
16.Voorletters (Vereist.)
17.Tussenvoegsel
18.Achternaam (Vereist.)
19.Straat(Vereist.)
20.Huisnummer(Vereist.)
21.Postcode (1531 WW)(Vereist.)
22.Woonplaats(Vereist.)
23.Telefoonnummer(Vereist.)
Vragen over de mantelzorg
24.Hoelang bent u al mantelzorger?
25.Wat is de relatie met degene waarvoor u zorgt?
26.Welke mantelzorgtaken verricht u?
27.Woont degene die mantelzorg ontvangt bij u?
28.Ik heb behoefte aan
29.Bent u bekend bij WelzijnWonenPlus Beemster?
30.Indien u nog niet bij ons geregistreerd bent, geeft u hierbij toestemming om zich als mantelzorger bij WelzijnWonenPlus Beemster te registreren? U wordt dan op de hoogte wordt gehouden van activiteiten en bijeenkomsten en u kunt vragen stellen over mantelzorgondersteuning.
31.Wil de zorgvrager u het compliment schenken?
32.Mag gemeente Beemster uw gegevens controleren?
33.Door wie is het mantelzorgcompliment ingevuld (naam):
34.Opmerkingen
35.Ik geef toestemming aan WelzijnWonenPlus mijn persoonsgegevens te gebruiken en te delen met gemeente Beemster, indien dit noodzakelijk blijkt om de met u overeengekomen dienstverlening zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. WelzijnWonenPlus zal uw gegevens uiterst zorgvuldig verwerken conform de richtlijnen genoemd in het Privacyreglement WelzijnWonenPlus.(Vereist.)