Aanvraag mantelzorgcompliment Beemster 2021
Gegevens mantelzorger
*
1.
Aanspreektitel
(Vereist.)
Heer
Mevrouw
*
2.
Voorletters
(Vereist.)
3.
Tussenvoegsel
*
4.
Achternaam
(Vereist.)
*
5.
Straat
(Vereist.)
*
6.
Huisnummer
(Vereist.)
*
7.
Postcode (
1531 WW)
(Vereist.)
*
8.
Woonplaats
(Vereist.)
*
9.
Geboortedatum (mantelzorger)
(Vereist.)
*
10.
Telefoonnummer
(075 1234567)
(Vereist.)
11.
E-mailadres
*
12.
IBAN nummer
(voorbeeld NL69 ABNA 1234 7777 55)
(Vereist.)
*
13.
IBAN nummer
(voorbeeld NL69 ABNA 1234 7777 55)
ter controle
(Vereist.)
*
14.
Naam rekeninghouder
(Vereist.)
GEGEVENS ZORGVRAGER
*
15.
Aanspreektitel
(Vereist.)
Heer
Mevrouw
*
16.
Voorletters
(Vereist.)
17.
Tussenvoegsel
*
18.
Achternaam
(Vereist.)
*
19.
Straat
(Vereist.)
*
20.
Huisnummer
(Vereist.)
*
21.
Postcode
(1531 WW)
(Vereist.)
*
22.
Woonplaats
(Vereist.)
*
23.
Telefoonnummer
(Vereist.)
Vragen over de mantelzorg
24.
Hoelang bent u al mantelzorger?
Korter dan 3 maanden
3 tot 6 maanden
6 tot 12 maanden
Langer dan 12 maanden
25.
Wat is de relatie met degene waarvoor u zorgt?
Mijn vader / moeder
Mijn zoon / dochter
Mijn partner
Anders, namelijk
26.
Welke mantelzorgtaken verricht u?
Sociaal contact
Boodschappen
Begeleiding doktersbezoek
Emotionele steun
Anders, namelijk
27.
Woont degene die mantelzorg ontvangt bij u?
Ja
Nee
Anders, namelijk
28.
Ik heb behoefte aan
Lotgenotencontact
Emotionele ondersteuning
Praktische hulp
Informatie
Anders, namelijk
29.
Bent u bekend bij WelzijnWonenPlus Beemster?
Ja
Nee
30.
Indien u nog niet bij ons geregistreerd bent, geeft u hierbij toestemming om zich als mantelzorger bij WelzijnWonenPlus Beemster te registreren? U wordt dan op de hoogte wordt gehouden van activiteiten en bijeenkomsten en u kunt vragen stellen over mantelzorgondersteuning.
Ja
Nee
31.
Wil de zorgvrager u het compliment schenken?
Ja
Nee
32.
Mag gemeente Beemster uw gegevens controleren?
Ja
Nee
33.
Door wie is het mantelzorgcompliment ingevuld (naam):
34.
Opmerkingen
*
35.
Ik geef toestemming aan WelzijnWonenPlus mijn persoonsgegevens te gebruiken en te delen met gemeente Beemster, indien dit noodzakelijk blijkt om de met u overeengekomen dienstverlening zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. WelzijnWonenPlus zal uw gegevens uiterst zorgvuldig verwerken conform de richtlijnen genoemd in het Privacyreglement WelzijnWonenPlus.
(Vereist.)
Ja
Nee
