1.Naam:

2.Emailadres:

3.Ik werk op dit moment als:

Verpleegkundig specialist

Physician assistant

Verpleegkundig specialist in opleiding

Physician assistant in opleiding

Ik heb een andere functie, namelijk

4.Ik werk of word opgeleid als VS GGZ:

Ja

Nee

5.Ik werk of word opgeleid in een:

Huisartsenpraktijk/ Gezondheidscentrum

Huisartsenpost

Huisartsenpraktijk en Huisartsenpost

Huisartsenpraktijk en elders (bv. een asielzoekerscentrum of ziekenhuis)

Huisartsenpost en elders (bv. ambulancedienst of verpleeghuis)

Anders, namelijk

6.Het aantal uren dat ik werk of word opgeleid in een huisartsenpraktijk en/of -post is (alleen aantal invullen):

7.Ik werk in de provincie:

Groningen

Friesland

Drenthe

Overijssel

Flevoland

Gelderland

Utrecht

Noord-Holland

Zuid-Holland

Zeeland

Noord-Brabant

Limburg

8.Mijn leeftijd is (alleen getal invullen):

9.Ik ben:

Man

Vrouw

10.Ik heb een specifiek aandachtsgebied in mijn werk als VS of PA in de huisartsenzorg:

Nee

Ja, namelijk

11.Ik ben opgeleid als PA/VS in de huisartsenzorg:

Ja

Nee, ik ben officieel opgeleid als PA/VS in de sector (vul hieronder de sector in waarin u bent opgeleid)

12.Hebt u een tip of een vraag voor ons of wilt u een (wijziging van uw) emailadres doorgeven? Noteer uw bericht:

13.Ik geef akkoord om mijn naam en emailadres te gebruiken voor correspondentie vanuit KOH:

Ja

Nee