Café brein
Gemeente Druten
Een plek voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Op deze plek hoeven ze niet steeds uit te leggen wat er aan de hand is. Hier kunnen ze lotgenoten ontmoeten.
1.
Wat is uw leeftijd?
Jonger dan 30 jaar
Tussen de 30 en 50 jaar
Tussen de 50 en 65 jaar
Ouder dan 65 jaar
2.
Wat is uw leeftijd?
Jonger dan 30 jaar
Tussen de 30 en 50 jaar
Tussen de 50 en 65 jaar
Ouder dan 65 jaar
3.
Door welke aandoening bent u getroffen? (Bijvoorbeeld: herseninfarct, hersenbloeding, ongeval, multiple sclerosis (ms), beginnende dementie of alzheimer, long covid)
4.
Hoe vaak wilt u lotgenoten ontmoeten?
1x per maand
1x in de 6 weken
1x in de 3 maanden (=4x per jaar)
Overige (geef nadere toelichting)
5.
Welk moment van de dag wilt u graag lotgenoten ontmoeten?
Ochtend
Middag
Avond
Overige (geef nadere toelichting)
6.
Wat wilt u doen samen met lotgenoten?
Themabijeenkomsten over ...... (formeel spreker/presentatie/kennisoverdracht)
Koffie en thee drinken
Creatief bezig zijn
Bewegen
Ervaringen delen
Partner contact
Overige (geef nadere toelichting)
7.
Heeft uw partner/mantelzorger/netwerk ook behoefte aan lotgenoten te ontmoeten?
Ja
Nee
Niet van toepassing
Overige (geef nadere toelichting)
8.
Hoe ziet de ideale groep eruit?
Groep met alleen mensen met Niet Aangeboren Hersenletsel
Groep met partners/mantelzorger/netwerk van mensen met NAH
Gemixte groep van mensen met NAH en partners/mantelzorger/netwerk van mensen met NAH
9.
Bent u bereidt om een financiële bijdrage te leveren voor lotgenoten ontmoetingen?
Ja, voor koffie en thee
Ja, voor activiteiten
Ja, een vrijwillige bijdrage
Nee
Overige (geef nadere toelichting)
10.
Vindt u het leuk om mee te denken over de invulling van ontmoeten van lotgenoten?
Ja, leuk!
Misschien
Liever niet
11.
Heeft u ja geantwoord bij de vorige vraag? Laat hieronder uw contactgegevens achter.
12.
Mogen wij vaker contact met uw opnemen?
Ja hoor, prima
Nee, liever niet
13.
Heeft u ja geantwoord bij de vorige vraag? Laat hieronder uw contactgegevens achter.
14.
Kent u nog iemand waar we deze vragenlijst ook naar door kunnen sturen?
Ja
Nee
15.
Heeft u ja geantwoord bij de vorige vraag? Laat hieronder weten aan wie wij het door kunnen sturen.