Afsluiten

Registratie mantelzorger Waterland

Gegevens mantelzorger

* 1. Naam:

* 2. Geslacht

Man

Vrouw

* 3. Geboortedatum

* 4. Straat en huisnummer

* 5. Postcode en woonplaats

* 6. Telefoonnummer

* 7. E-mailadres

* 8. Relatie tot de zorgvrager

Partner

Familie

Ouder-kind

Vriendschappelijk

Kind-ouder

Buren

* 9. Naam zorgvrager

* 10. Adres zorgvrager

* 11. Geboortedatum zorgvrager

* 12. Hoe is de situatie (diagnose, beperkingen)

Lichamelijke beperking

Verstandelijke beperking

Dementie

Psychiatrie

* 13. Wat voor hulp wordt door mantelzorger geboden?

* 14. Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?

Nee

* 15. Hoe ervaart u uw mantelzorgtaak?

Zeer zwaar

Matig zwaar

zwaar

niet zwaar

helemaal niet zwaar

* 16. Heeft u werk naast uw zorgtaken?

Ja, een betaalde baan

Ja, eigen bedrijf of ZZP=er

Ja, vrijwilligerswerk

Nee

* 17. Hoe zou u deze taak verlicht kunnen worden? Zijn er op dit moment al vragen zoals bijvoorbeeld

Hulp bij klusjes (klusjes in huis of in de tuin)

Contact met andere mantelzorgers

Persoonlijke ondersteuning: iemand die met u meedenkt en helpt met dingen regelen

Voorzieningen, aanpassingen, vergoedingen

Dat de zorg even wordt overgenomen van me, zodat ik tijd heb voor mezelf

Er zijn geen vragen

Anders, te weten

* 18. Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen via

Telefoon

E-mail

Anders