Registratie mantelzorger Waterland
Gegevens mantelzorger
1.
Naam:
2.
Geslacht
Man
Vrouw
3.
Geboortedatum
4.
Straat en huisnummer
5.
Postcode en woonplaats
6.
Telefoonnummer
7.
E-mailadres
8.
Relatie tot de zorgvrager
Partner
Familie
Ouder-kind
Vriendschappelijk
Kind-ouder
Buren
9.
Naam zorgvrager
10.
Adres zorgvrager
11.
Geboortedatum zorgvrager
12.
Hoe is de situatie (diagnose, beperkingen)
Lichamelijke beperking
Verstandelijke beperking
Dementie
Psychiatrie
13.
Wat voor hulp wordt door mantelzorger geboden?
14.
Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?
Ja
Nee
15.
Hoe ervaart u uw mantelzorgtaak?
Zeer zwaar
Matig zwaar
zwaar
niet zwaar
helemaal niet zwaar
16.
Heeft u werk naast uw zorgtaken?
Ja, een betaalde baan
Ja, eigen bedrijf of ZZP=er
Ja, vrijwilligerswerk
Nee
17.
Hoe zou u deze taak verlicht kunnen worden? Zijn er op dit moment al vragen zoals bijvoorbeeld
Hulp bij klusjes (klusjes in huis of in de tuin)
Contact met andere mantelzorgers
Persoonlijke ondersteuning: iemand die met u meedenkt en helpt met dingen regelen
Voorzieningen, aanpassingen, vergoedingen
Dat de zorg even wordt overgenomen van me, zodat ik tijd heb voor mezelf
Er zijn geen vragen
Anders, te weten
18.
Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen via
Telefoon
E-mail
Anders
19.
Opmerkingen
Huidige voortgang,
0 van 19 beantwoord