Afsluiten Registratie mantelzorger Waterland Gegevens mantelzorger Question Title * 1. Naam: OK Question Title * 2. Geslacht Man Vrouw OK Question Title * 3. Geboortedatum OK Question Title * 4. Straat en huisnummer OK Question Title * 5. Postcode en woonplaats OK Question Title * 6. Telefoonnummer OK Question Title * 7. E-mailadres OK Question Title * 8. Relatie tot de zorgvrager Partner Familie Ouder-kind Vriendschappelijk Kind-ouder Buren OK Question Title * 9. Naam zorgvrager OK Question Title * 10. Adres zorgvrager OK Question Title * 11. Geboortedatum zorgvrager OK Question Title * 12. Hoe is de situatie (diagnose, beperkingen) Lichamelijke beperking Verstandelijke beperking Dementie Psychiatrie OK Question Title * 13. Wat voor hulp wordt door mantelzorger geboden? OK Question Title * 14. Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken? Ja Nee OK Question Title * 15. Hoe ervaart u uw mantelzorgtaak? Zeer zwaar Matig zwaar zwaar niet zwaar helemaal niet zwaar OK Question Title * 16. Heeft u werk naast uw zorgtaken? Ja, een betaalde baan Ja, eigen bedrijf of ZZP=er Ja, vrijwilligerswerk Nee OK Question Title * 17. Hoe zou u deze taak verlicht kunnen worden? Zijn er op dit moment al vragen zoals bijvoorbeeld Hulp bij klusjes (klusjes in huis of in de tuin) Contact met andere mantelzorgers Persoonlijke ondersteuning: iemand die met u meedenkt en helpt met dingen regelen Voorzieningen, aanpassingen, vergoedingen Dat de zorg even wordt overgenomen van me, zodat ik tijd heb voor mezelf Er zijn geen vragen Anders, te weten OK Question Title * 18. Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen via Telefoon E-mail Anders OK Question Title * 19. Opmerkingen OK Gereed