Afsluiten

Registratie mantelzorger Waterland

Gegevens mantelzorger

Naam:

Question Title

* 1. Naam:

Geslacht

Question Title

* 2. Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Question Title

* 3. Geboortedatum

Straat en huisnummer

Question Title

* 4. Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Question Title

* 5. Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Question Title

* 6. Telefoonnummer

E-mailadres

Question Title

* 7. E-mailadres

Relatie tot de zorgvrager

Question Title

* 8. Relatie tot de zorgvrager

Partner

Familie

Ouder-kind

Vriendschappelijk

Kind-ouder

Buren

Naam zorgvrager

Question Title

* 9. Naam zorgvrager

Adres zorgvrager

Question Title

* 10. Adres zorgvrager

Geboortedatum zorgvrager

Question Title

* 11. Geboortedatum zorgvrager

Hoe is de situatie (diagnose, beperkingen)

Question Title

* 12. Hoe is de situatie (diagnose, beperkingen)

Lichamelijke beperking

Verstandelijke beperking

Dementie

Psychiatrie

Wat voor hulp wordt door mantelzorger geboden?

Question Title

* 13. Wat voor hulp wordt door mantelzorger geboden?

Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?

Question Title

* 14. Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?

Nee

Hoe ervaart u uw mantelzorgtaak?

Question Title

* 15. Hoe ervaart u uw mantelzorgtaak?

Zeer zwaar

Matig zwaar

zwaar

niet zwaar

helemaal niet zwaar

Heeft u werk naast uw zorgtaken?

Question Title

* 16. Heeft u werk naast uw zorgtaken?

Ja, een betaalde baan

Ja, eigen bedrijf of ZZP=er

Ja, vrijwilligerswerk

Nee

Hoe zou u deze taak verlicht kunnen worden? Zijn er op dit moment al vragen zoals bijvoorbeeld

Question Title

* 17. Hoe zou u deze taak verlicht kunnen worden? Zijn er op dit moment al vragen zoals bijvoorbeeld

Hulp bij klusjes (klusjes in huis of in de tuin)

Contact met andere mantelzorgers

Persoonlijke ondersteuning: iemand die met u meedenkt en helpt met dingen regelen

Voorzieningen, aanpassingen, vergoedingen

Dat de zorg even wordt overgenomen van me, zodat ik tijd heb voor mezelf

Er zijn geen vragen

Anders, te weten

Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen via

Question Title

* 18. Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen via

Telefoon

E-mail

Anders

Opmerkingen

Question Title

* 1. Naam:

Question Title

* 2. Geslacht

Question Title

* 3. Geboortedatum

Question Title

* 4. Straat en huisnummer

Question Title

* 5. Postcode en woonplaats

Question Title

* 6. Telefoonnummer

Question Title

* 7. E-mailadres

Question Title

* 8. Relatie tot de zorgvrager

Question Title

* 9. Naam zorgvrager

Question Title

* 10. Adres zorgvrager

Question Title

* 11. Geboortedatum zorgvrager

Question Title

* 12. Hoe is de situatie (diagnose, beperkingen)

Question Title

* 13. Wat voor hulp wordt door mantelzorger geboden?

Question Title

* 14. Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?

Question Title

* 15. Hoe ervaart u uw mantelzorgtaak?

Question Title

* 16. Heeft u werk naast uw zorgtaken?

Question Title

* 17. Hoe zou u deze taak verlicht kunnen worden? Zijn er op dit moment al vragen zoals bijvoorbeeld

Question Title

* 18. Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen via

Question Title

* 19. Opmerkingen