Gegevens mantelzorger

* 1. Naam:

* 2. Geslacht

* 3. Geboortedatum

* 4. Straat en huisnummer

* 5. Postcode en woonplaats

* 6. Telefoonnummer

* 7. E-mailadres

* 8. Relatie tot de zorgvrager

* 9. Naam zorgvrager

* 10. Adres zorgvrager

* 11. Geboortedatum zorgvrager

* 12. Hoe is de situatie (diagnose, beperkingen)

* 13. Wat voor hulp wordt door mantelzorger geboden?

* 14. Zijn er meerdere mantelzorgers betrokken?

* 15. Hoe ervaart u uw mantelzorgtaak?

* 16. Heeft u werk naast uw zorgtaken?

* 17. Hoe zou u deze taak verlicht kunnen worden? Zijn er op dit moment al vragen zoals bijvoorbeeld

* 18. Wilt u dat er contact met u wordt opgenomen via

* 19. Opmerkingen

T