Inschrijfformulier voor Beleefmiddag Samen op pad

Hulp bij Dementie WM organiseert op  21 september 2022 tussen 16.00 - 19.00 uur in het Fortuna Stadion te Sittard een "Beleefmiddag Samen op pad".  Wilt u deelnemen aan deze middag vul onderstaande gegevens in.

Tijdens de middag worden foto’s gemaakt voor publiciteit over deze middag. Wanneer u niet in beeld wilt zijn, kunt u dat op die middag aangeven wanneer foto’s worden gemaakt.
1.Vul s.v.p. onderstaande gegevens volledig in (deze zijn nodig voor uw aanmelding)
Hartelijk dank voor uw aanmelding.