SurveyMonkey Powered Online Survey

1. Aanmelding Digitaal panel

Met dit formulier meld je je aan voor het panel van Breda Gelijk.
Vind je het lastig om de lijst in te vullen? Vraag of iemand je helpt!

Lukt dat niet? Dan kunnen we de antwoorden samen invullen.
Bel Wouter Schelvis: T: +31(6) 1999 9385

Question Title

* 1. Aanmelden

Ja, ik meld me aan voor het Panel van Breda Gelijk!

Question Title

* 2. Wat is je e-mail adres?
We sturen je de vragen via de e-mail. Daarvoor hebben we een e-mail adres nodig.

Question Title

* 3. In welk jaar ben je geboren?

Question Title

* 4. Wat is je postcode?
Alleen de 4 cijfers van je postcode zijn voldoende. Bijvoorbeeld: 4811

Jouw ervaring is belangrijk en kan ons helpen.
Het is handig om te weten wat je beperking is.
We kunnen de vragen dan aan precies de goede mensen stellen.

Question Title

* 5. Onder welke groep mensen val jij?

motorische beperking

slechtziend of blind

slechthorend of doof

moeite met spreken

moeite met lezen en schrijven

(licht) verstandelijke beperking

psychische kwetsbaarheid

Dementie

Anders, namelijk (bijvoorbeeld: een niet zichtbare beperking):

Question Title

* 6. Schrijf je in voor de nieuwsbrief

Ja, Ik wil mij inschrijven voor de nieuwsbrief en op de hoogte zijn van alle ontwikkelingen rondom Breda Gelijk

1. Aanmelding Digitaal panel

Question Title

* 1. Aanmelden

Question Title

* 2. Wat is je e-mail adres?We sturen je de vragen via de e-mail. Daarvoor hebben we een e-mail adres nodig.

Question Title

* 3. In welk jaar ben je geboren?

Question Title

* 4. Wat is je postcode?Alleen de 4 cijfers van je postcode zijn voldoende. Bijvoorbeeld: 4811

Question Title

* 5. Onder welke groep mensen val jij?

Question Title

* 6. Schrijf je in voor de nieuwsbrief

* 2. Wat is je e-mail adres?
We sturen je de vragen via de e-mail. Daarvoor hebben we een e-mail adres nodig.

* 4. Wat is je postcode?
Alleen de 4 cijfers van je postcode zijn voldoende. Bijvoorbeeld: 4811