Afsluiten Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Gemeentelijke overheid Nationale overheid Provinciale overheid Huidige werkgever Voormalige werkgever Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Hoortoestellen Preventief medisch onderzoek Alternatieve geneeskunde Zwangerschapscursussen Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Luxeverpleging Tandarts Vruchtbaarheidsbehandelingen Orthodontie Fysiotherapie Plastische chirurgie Eigen bijdrage medicijnen Kraamzorg Mantelzorg ADHD-medicatie Anticonceptie Hulpmiddelen bij diabetes Alternatieve geneesmiddelen Repatriëring Brillen en lenzen Spoedeisende zorg in het buitenland Reisvaccinaties Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed