Afsluiten Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Voormalige werkgever Gemeentelijke overheid Huidige werkgever Nationale overheid Provinciale overheid Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Alternatieve geneesmiddelen Orthodontie Spoedeisende zorg in het buitenland Luxeverpleging Brillen en lenzen Zwangerschapscursussen Tandarts ADHD-medicatie Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Vruchtbaarheidsbehandelingen Repatriëring Anticonceptie Hulpmiddelen bij diabetes Preventief medisch onderzoek Eigen bijdrage medicijnen Mantelzorg Hoortoestellen Kraamzorg Alternatieve geneeskunde Plastische chirurgie Reisvaccinaties Fysiotherapie Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed