Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Voormalige werkgever Huidige werkgever Nationale overheid Gemeentelijke overheid Provinciale overheid Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Preventief medisch onderzoek Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Hoortoestellen Luxeverpleging Fysiotherapie Spoedeisende zorg in het buitenland Plastische chirurgie ADHD-medicatie Orthodontie Brillen en lenzen Hulpmiddelen bij diabetes Tandarts Repatriëring Kraamzorg Anticonceptie Zwangerschapscursussen Alternatieve geneeskunde Mantelzorg Alternatieve geneesmiddelen Reisvaccinaties Vruchtbaarheidsbehandelingen Eigen bijdrage medicijnen Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed