Afsluiten Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Nationale overheid Gemeentelijke overheid Huidige werkgever Provinciale overheid Voormalige werkgever Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Kraamzorg Eigen bijdrage medicijnen Fysiotherapie Alternatieve geneeskunde Orthodontie Hulpmiddelen bij diabetes Zwangerschapscursussen Spoedeisende zorg in het buitenland Reisvaccinaties Luxeverpleging Preventief medisch onderzoek Vruchtbaarheidsbehandelingen Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Anticonceptie Tandarts Brillen en lenzen Mantelzorg Hoortoestellen Plastische chirurgie ADHD-medicatie Alternatieve geneesmiddelen Repatriëring Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed