Afsluiten Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Huidige werkgever Gemeentelijke overheid Voormalige werkgever Nationale overheid Provinciale overheid Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Spoedeisende zorg in het buitenland Hulpmiddelen bij diabetes Reisvaccinaties Anticonceptie Vruchtbaarheidsbehandelingen Plastische chirurgie Luxeverpleging Alternatieve geneesmiddelen Fysiotherapie ADHD-medicatie Preventief medisch onderzoek Alternatieve geneeskunde Hoortoestellen Zwangerschapscursussen Tandarts Repatriëring Eigen bijdrage medicijnen Brillen en lenzen Mantelzorg Kraamzorg Orthodontie Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed