Afsluiten Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Nationale overheid Gemeentelijke overheid Huidige werkgever Provinciale overheid Voormalige werkgever Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Fysiotherapie Zwangerschapscursussen Alternatieve geneeskunde Spoedeisende zorg in het buitenland ADHD-medicatie Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Preventief medisch onderzoek Kraamzorg Tandarts Brillen en lenzen Luxeverpleging Vruchtbaarheidsbehandelingen Plastische chirurgie Eigen bijdrage medicijnen Orthodontie Mantelzorg Hulpmiddelen bij diabetes Anticonceptie Repatriëring Alternatieve geneesmiddelen Hoortoestellen Reisvaccinaties Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed