Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Gemeentelijke overheid Huidige werkgever Voormalige werkgever Provinciale overheid Nationale overheid Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Tandarts Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Luxeverpleging Kraamzorg Orthodontie Spoedeisende zorg in het buitenland Anticonceptie Plastische chirurgie Alternatieve geneeskunde Preventief medisch onderzoek Zwangerschapscursussen Repatriëring Brillen en lenzen Alternatieve geneesmiddelen Reisvaccinaties Hulpmiddelen bij diabetes Fysiotherapie Mantelzorg Eigen bijdrage medicijnen Hoortoestellen Vruchtbaarheidsbehandelingen ADHD-medicatie Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed