Ziektekostenverzekering Sjabloon Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Hebt u momenteel een aanvullende ziektekostenverzekering? Ja Nee Question Title * 3. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Provinciale overheid Nationale overheid Huidige werkgever Gemeentelijke overheid Voormalige werkgever Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 4. Welke van de volgende diensten worden volledig of gedeeltelijk gedekt door uw aanvullende verzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Brillen en lenzen Zwangerschapscursussen Repatriëring Tandarts Eigen bijdrage medicijnen Bevallen in het ziekenhuis op eigen verzoek Luxeverpleging Hulpmiddelen bij diabetes Alternatieve geneesmiddelen Orthodontie Spoedeisende zorg in het buitenland Reisvaccinaties Alternatieve geneeskunde Plastische chirurgie Fysiotherapie Mantelzorg ADHD-medicatie Anticonceptie Hoortoestellen Preventief medisch onderzoek Kraamzorg Vruchtbaarheidsbehandelingen Question Title * 5. Waarom hebt u momenteel geen aanvullende ziektekostenverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Ik vind een aanvullende verzekering qua kosten niet de moeite waard Ik heb geen aanvullende verzekering nodig Ik kan de aanvullende verzekering niet betalen Verzekeringsmaatschappij weigert dekking om gezondheidsredenen Ik geloof niet in aanvullende verzekeringen Werkgever betaalt niet voor de aanvullende verzekering Ontevreden over vorige polis of verzekeraar Overige (graag toelichten) Gereed