Afsluiten Sjabloon voor zorguitgaven Opmerking: Als de Health Insurance Portability and Accountability Act uit 1996 ('HIPAA') van toepassing is op u en uw beoogde gebruik van SurveyMonkey, dient u deze sjabloon NIET te gebruiken zonder 1) een voor HIPAA ingeschakeld account van SurveyMonkey en 2) een zakelijke overeenkomst met ons. U kunt dit aanschaffen door contact op te nemen met ons salesteam. In ons beleid inzake aanvaardbaar gebruik vindt u meer informatie. Question Title * 1. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja Nee Question Title * 2. Wie betaalt uw zorgverzekering? (Selecteer alles wat van toepassing is) Provinciale overheid Huidige werkgever Gemeentelijke overheid Nationale overheid Voormalige werkgever Ik zelf Overige (graag toelichten) Question Title * 3. Hoeveel geld, uitgedrukt in euro's, besteedt u gemiddeld per maand aan zorgpremies, eigen risico, eigen bijdragen en medeverzekeringskosten? Zorgpremies Eigen risico Eigen bijdragen Medeverzekeringskosten Question Title * 4. Hoeveel geld, uitgedrukt in euro's, besteedt u gemiddeld per maand aan gezondheidszorg? Tel alle kosten mee die te maken hebben met gezondheidszorg, waaronder zorgpremies, eigen risico's, eigen bijdragen, medeverzekeringskosten en andere bedragen die u zelf betaalt voor medische zorg, tandheelkundige zorg, opticiens en geneesmiddelen. Question Title * 5. Heeft een gebrek aan geld u er in de afgelopen 12 maanden van weerhouden om naar een zorgverlener te gaan? Ja Nee Gereed