Afsluiten mantelzorgcompliment Waterland 2021 Gegevens mantelzorger Question Title * 1. Aanspreektitel Heer Mevrouw Question Title * 2. Voorletters Question Title * 3. Tussenvoegsel Question Title * 4. Achternaam Question Title * 5. Straat Question Title * 6. huisnummer Question Title * 7. Postcode (1531 WW) Question Title * 8. Woonplaats Question Title * 9. Geboortedatum (mantelzorger) Question Title * 10. Telefoonnummer Question Title * 11. E-mailadres GEGEVENS ZORGVRAGER Question Title * 12. Aanspreektitel Heer Mevrouw Question Title * 13. Voorletters Question Title * 14. Tussenvoegsel Question Title * 15. Achternaam Question Title * 16. Straat Question Title * 17. Huisnummer Question Title * 18. Postcode (1531 WW) Question Title * 19. Woonplaats Question Title * 20. Telefoonnummer Vragen over de mantelzorg Question Title * 21. Hoelang bent u al mantelzorger? Korter dan 3 maanden 3 tot 6 maanden 6 tot 12 maanden Langer dan 12 maanden Question Title * 22. Wat is de relatie met degene waarvoor u zorgt? Mijn vader / moeder Mijn zoon / dochter Mijn partner Anders, namelijk Question Title * 23. Welke mantelzorgtaken verricht u? Sociaal contact Boodschappen Begeleiding doktersbezoek Emotionele steun Anders, namelijk Question Title * 24. Woont degene die mantelzorg ontvangt bij u? Ja Nee Anders, namelijk Question Title * 25. Ik heb behoefte aan Lotgenotencontact Emotionele ondersteuning Praktische hulp Informatie Anders, namelijk Question Title * 26. Bent u bekend bij WelzijnWonenPlus? Ja Nee Question Title * 27. Geeft u hierbij toestemming om u te laten registreren als mantelzorger bij WelzijnWonenPlus Waterland, zodat u op de hoogte gehouden wordt over activiteiten en bijeenkomsten. Ja Nee Question Title * 28. Wil de zorgvrager u het compliment schenken? Ja Nee Question Title * 29. Mag gemeente Waterland uw gegevens controleren? Ja Nee Question Title * 30. Door wie is het mantelzorgcompliment ingevuld (naam): Question Title * 31. Opmerkingen Question Title * 32. Ik geef toestemming aan WelzijnWonenPlus mijn persoonsgegevens te gebruiken en te delen met gemeente Waterland, indien dit noodzakelijk blijkt om de met u overeengekomen dienstverlening zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. WelzijnWonenPlus zal uw gegevens uiterst zorgvuldig verwerken conform de richtlijnen genoemd in het Privacyreglement van RSWP/WelzijnWonenPlus. Ja Nee Gereed
