mantelzorgcompliment Waterland 2022
Gegevens mantelzorger
*
1.
Aanspreektitel
(Vereist.)
Heer
Mevrouw
*
2.
Voorletters
(Vereist.)
3.
Tussenvoegsel
*
4.
Achternaam
(Vereist.)
*
5.
Straat
(Vereist.)
*
6.
huisnummer
(Vereist.)
*
7.
Postcode (
1531 WW)
(Vereist.)
*
8.
Woonplaats
(Vereist.)
*
9.
Geboortedatum (mantelzorger)
(Vereist.)
*
10.
Telefoonnummer
(Vereist.)
11.
E-mailadres
GEGEVENS ZORGVRAGER
*
12.
Aanspreektitel
(Vereist.)
Heer
Mevrouw
*
13.
Voorletters
(Vereist.)
14.
Tussenvoegsel
*
15.
Achternaam
(Vereist.)
*
16.
Straat
(Vereist.)
*
17.
Huisnummer
(Vereist.)
*
18.
Postcode
(1531 WW)
(Vereist.)
*
19.
Woonplaats
(Vereist.)
*
20.
Telefoonnummer
(Vereist.)
Vragen over de mantelzorg
21.
Hoelang bent u al mantelzorger?
Korter dan 3 maanden
3 tot 6 maanden
6 tot 12 maanden
Langer dan 12 maanden
22.
Wat is de relatie met degene waarvoor u zorgt?
Mijn vader / moeder
Mijn zoon / dochter
Mijn partner
Anders, namelijk
23.
Welke mantelzorgtaken verricht u?
Sociaal contact
Boodschappen
Begeleiding doktersbezoek
Emotionele steun
Anders, namelijk
24.
Woont degene die mantelzorg ontvangt bij u?
Ja
Nee
Anders, namelijk
25.
Ik heb behoefte aan
Lotgenotencontact
Emotionele ondersteuning
Praktische hulp
Informatie
Anders, namelijk
26.
Bent u bekend bij WelzijnWonenPlus?
Ja
Nee
27.
Geeft u hierbij toestemming om u te laten registreren als mantelzorger bij WelzijnWonenPlus Waterland, zodat u op de hoogte gehouden wordt over activiteiten en bijeenkomsten.
Ja
Nee
28.
Wil de zorgvrager u het compliment schenken?
Ja
Nee
29.
Mag gemeente Waterland uw gegevens controleren?
Ja
Nee
30.
Door wie is het mantelzorgcompliment ingevuld (naam):
31.
Opmerkingen
*
32.
Ik geef toestemming aan WelzijnWonenPlus mijn persoonsgegevens te gebruiken en te delen met gemeente Waterland, indien dit noodzakelijk blijkt om de met u overeengekomen dienstverlening zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. WelzijnWonenPlus zal uw gegevens uiterst zorgvuldig verwerken conform de richtlijnen genoemd in het Privacyreglement van RSWP/WelzijnWonenPlus.
(Vereist.)
Ja
Nee